Hoe werkt het oog?

Harde oogrok (sclera) : het stevig omhulsel, bedekt met bindvlies (conjunctiva), het zogenaamde oogwit.

Hoornvlies (cornea) : doorschijnend vlies waarlangs de lichtstralen het oog binnenkomen, het heeft een regelmatige kromming met sterke brekingskracht tegenover de binnenkomende lichtstralen.

Regenboogvlies (iris) : diafragma van het oog, bepaalt de oogkleur.

Pupil : centrale opening in de iris; de pupildiameter wordt bepaald door het samentrekken van de regenboogvliesspiertjes. Bij veel licht vernauwt de zwarte ronde pupil, terwijl ze in het donker verwijdt.

Voorste oogkamer : bevindt zich tussen het hoornvlies en de voorzijde van het regenboogvlies en is gevuld met kamervocht. De hoeveelheid vocht bepaalt de oogdruk. Bij een moeilijke afvloei van het vocht wordt de oogdruk te hoog.

Ooglens : een doorschijnend lichaampje dat met vezels is opgehangen aan het straalvormig lichaam achter het regenboogvlies. De spanning op deze vezels wordt geregeld door de kringspiertjes van het straalvormig lichaam. De ooglens heeft een biconvexe vorm waardoor ze een grote brekingskracht bezit tegenover invallende lichtstralen.

Glasachtig lichaam (corpus vitreum) : een doorschijnende geleiachtige stof tussen lens en netvlies.

Vaatvlies (choroidea) : bevindt zich aan de binnenkant van de harde oogrok en is rijk aan bloedvaten, dus belangrijk bij de voeding van het netvlies. Het vaatvlies bevat ook pigmentkorrels die het teveel aan licht absorberen.

Netvlies (retina) : bestaat uit twee lagen waarvan de buitenste laag het pigmentepitheel is. Tegen het pigmentepitheel ligt de gevoelige film. Deze film bevat een totaal van 126 miljoen kegeltjes en staafjes, lichtgevoelige elementen die het licht omzetten in signalen.

1. Kegeltjes : onderscheiden van details en kleuren. Kegeltjes hebben veel licht nodig en spelen dus geen rol bij het zien ‘s nachts.
2. Staafjes : minder gedetailleerde waarneming, geen kleurwaarneming. Staafjes verlangen minder licht en zorgen voor een grove waarneming in het donker.

Gele vlek (macula) : in het centrum van het netvlies bevinden zich 7 tot 8 miljoen kegeltjes en helemaal geen staafjes. Binnen de gele vlek is er een bijzondere verdeling van de kegeltjes. In de fovea, het centrum van de gele vlek, bevindt zich de grootste dichtheid kegeltjes, namelijk 147.000 kegeltjes per mm2. Is deze fovea gaaf dan ziet men 10/10.

Oogzenuw (Nervus Opticus) : zenuwvezels die vertrekken van het netvlies bundelen zich tot één grote oogzenuw.

Blinde vlek (papil) : de plaats waar de oogzenuwvezels het oog verlaten. Ter hoogte van de blinde vlek zijn er geen lichtgevoelige elementen (staafjes of kegeltjes), daarom kan men er geen licht waarnemen.

Chiasma opticum : de oogzenuwen lopen vanuit het oog naar het chiasma opticum, waar de helft van elke oogzenuw de middellijn kruist. Hierdoor worden prikkels in de linkergezichtshelft verwerkt in de rechter hersenhelft en omgekeerd.

Corpus geniculatum laterale : schakelcentrum waar de helft van de zenuwvezels van één oog de helft van de zenuwvezels van het andere oog ontmoeten.

Radiatio optica : zorgt voor het doorsturen van de informatie naar de visuele centra in de hersenschors

Visuele hersenschors : signalen worden er omgezet in visuele waarneming. De visuele hersenschors staat in verbinding met vele andere hersencentra waardoor we bewust gaan zien, visuele indrukken gaan vergelijken, een beroep doen op ons geheugen enz.

Naar Meire, Delleman en La Grange, 1995

Elk oog heeft 6 uitwendige oogspieren. De oogspieren zorgen ervoor dat we onze ogen kunnen bewegen, in welke richting dan ook. We kunnen iets of iemand volgen, of snel van het ene naar het andere voorwerp kijken.

Drie paar hersenzenuwen bezenuwen deze spieren.

De derde hersenzenuw (Nervus III) bezenuwt 4 spieren die het oog naar boven, naar beneden en naar de neus toe bewegen

• musculus Rectus Superior (1) , voornamelijk blik naar boven
• musculus Rectus Inferior (2), voornamelijk blik naar beneden
• musculus Rectus Medialis (3) , uitsluitend beweging van het oog naar de neus toe
• musculus Obliquus Inferior (4), voornamelijk blik naar boven en naar de neus toe

De vierde hersenzenuw (Nervus IV) bezenuwt slechts 1 spier, belangrijk voor de blik naar beneden en naar de neus toe, zoals bij het lezen.

• musculus Obliquus Superior (5),

De zesde hersenzenuw (Nervus VI) zorgt voor de spier die het oog naar buiten draait

• musculus Rectus Lateralis (6), uitsluitend beweging van het oog naar buiten

Bij verlamming van een zenuw zal de bijhorende spier of spiergroep minder of soms zelfs geen impulsen meer krijgen waardoor de balans van de ogen verstoord is. Het gevolg hiervan is scheelzien met of zonder dubbelzien.

Scheelzien kan ook ontstaan door beschadiging van oogspieren in de oogkas of verandering in elasticiteit van de oogspieren.

• Normale breking (emmetropie)

Lichtstralen die in het oog binnenvallen, worden gebroken eerst door het hoornvlies (cornea) en daarna door de ooglens. Wanneer deze breking in ideale verhouding is tot de lengte van het oog, valt het binnenkomend licht precies op de gele vlek. Hierdoor zien we de wereld rondom ons mooi scherp.

Deze breking kan men meten waarna, indien nodig, een bril of contactlenzen wordt voorgeschreven. Bij baby’s en kinderen meet men de breking na indruppelen van oogdruppels die het scherpstellings- of accommodatie vermogen van het oog volledig stilleggen. Op basis van dit objectief refractie-onderzoek kan een bril worden berekend.

• Brekingsafwijkingen

Verziendheid

De ooglens of het hoornvlies is te vlak in verhouding tot de lengte van het oog.

Bij verziendheid worden de lichtstralen die het oog binnenvallen te zwak gebroken zodat ze een beeld vormen achter het netvlies.

Bij niet-gecorrigeerde verziendheid is er wazig zicht bij ver en dichtbij kijken. Positieve brilglazen (sferische biconvexe glazen) kunnen voorgeschreven worden om de breking van het oog te versterken. Een bepaalde graad van verziendheid kan men zelf compenseren door actief de ooglens boller te maken. Dat scherpstellen noemt men accommodatie, het aanpassen van het brekend vermogen van de lens aan de afstand waarop men iets scherp wil bekijken. Vooral kinderen kunnen vlot accommoderen wat maakt dat zij bij lichte verziendheid geen bril nodig hebben. Sommige verziende kinderen melden echter leesklachten of ontwikkelen scheelzien door het voortdurend compenseren van hun verziendheid. De bril kan dan een mogelijke behandeling zijn.

Bijziendheid  

De ooglens of het hoornvlies is te bol in verhouding tot de lengte van het oog.

Bij bijziendheid worden de lichtstralen die het oog binnenvallen te sterk gebroken zodat ze een beeld vormen voor het netvlies.

Zonder correctie ziet de myoop vooral wazig in de verte. Negatieve brilglazen (sferische biconcave glazen) kunnen voorgeschreven worden om de breking van het oog te verzwakken en zo het beeld op het netvlies te brengen.

Astigmatisme

Het hoornvlies of de ooglens hebben een onregelmatige kromming.

Astigmatisme wordt meestal veroorzaakt doordat het hoornvlies een verschillende kromming heeft in twee loodrecht op elkaar staande assen, te vergelijken met het oppervlak van een rugbybal. De lichtstralen die het oog binnenvallen, worden verschillend gebroken en vormen brandlijnen in plaats van een scherp brandpunt.

Zonder correctie is het beeld wazig en vervormd, zowel bij kijken veraf als nabij. Cylindrisch geslepen brilglazen corrigeren de krommingsfout. Vaak wordt er een sferisch basisglas toegevoegd om tegelijkertijd ook bijziendheid of verziendheid te corrigeren.

Anisometropie   

De ogen hebben een verschillende brekingssterkte. Zo kan één oog emmetroop zijn (= geen brekingsafwijking) en het ander oog ametroop (=wel een brekingsafwijking) of beide ogen hebben een brekingsafwijking maar in verschillende mate. Anisometropie bij kinderen leidt vaak tot amblyopie , met name onvoldoende ontwikkeling van het detailzicht van het oog met de grootste brekingsafwijking.

Presbyopie

Om dichtbij te lezen is accommodatie nodig. Dit accommodatievermogen neemt af met de leeftijd. De lens kan zich niet meer krommen zoals het hoort, ze wordt minder soepel. Eén van de eerste symptomen van presbyopie zijn ‘te korte armen’, meestal rond de leeftijd van 40 – 45 jaar. Een leesbril met positieve glazen kan vaak het leescomfort herstellen.

Accommoderen is het aanpassen van het brekend vermogen van de lens aan de afstand waarop men iets scherp wil bekijken.

De lens gaat zich meer of minder krommen opdat het beeld op de gele vlek terechtkomt en scherp gezien kan worden.

Accommodatie bestaat uit 3 mechanismen :

• Boller worden van de lens waardoor zijn brekingssterkte verhoogt. Er is immers een sterkere breking nodig om een dichtbijgelegen voorwerp scherp te kunnen zien.
• Verkleinen van de pupil door de ringvormige spier die zich rondom de pupil bevindt. Hierdoor zal ook de lens boller worden.
• Aanspannen van de binnenste oogspieren (convergentie) opdat beide ogen zich kunnen richten op het voorwerp dichtbij.

De kromming van de lens en de grootte van de pupil worden geregeld door een ringvormige spier die zich rondom de pupil bevindt.

Bij kijken in de verte ontspant de ringvormige spier, wordt de pupil groter en vlakt de lens af; we bekomen zo een scherp beeld voor ver.

Bij kijken op korte afstand spant de ringvormige spier zich op, wordt de pupil kleiner en wordt de lens boller: dit focussen resulteert in een scherp beeld voor dicht.

Vooral kinderen kunnen vlot accommoderen wat maakt dat zij bij lichte verziendheid geen bril nodig hebben.

Sommige verziende kinderen melden echter leesklachten of ontwikkelen scheelzien door het voortdurend compenseren van hun verziendheid. Een voldoende sterke brilcorrectie kan de problemen vaak verhelpen.

Het visueel functioneren is bij een pasgeborene nog zeer rudimentair. Een speelgoedje fixeren en volgen, het zien van details, zijn functies die zich nog volop moeten ontwikkelen. De ontwikkeling van het zicht, en al wat daar bij komt kijken, ontwikkelt zich vanaf de geboorte tot aan de leeftijd van 8 tot 10 jaar . De ontwikkeling bestaat uit 2 perioden:

• tot 4 maanden : kritische periode waarin de basis gelegd wordt voor ‘het binoculair zien’
• 4 maanden tot 8 – 10 jaar : plastische periode, zeer belangrijk voor de ontwikkeling van het zicht.

De normale ontwikkeling van het zicht (Bron : Russel D. Hamer,Ph D en www.allaboutvision.com) :

• een pasgeborene reageert vooral reflexmatig en enkel zwart-wit contrasten zijn aantrekkelijk, de accommodatie is nog niet ontwikkeld, scherpstellen op verschillende afstanden lukt nog niet
• 1 maand : monoculaire fixatie is mogelijk
• 2 maanden : begin van de binoculaire fixatie
• 3 maanden : fixeert kleine stilstaande speeltjes
• 4 maanden : goede binoculaire fixatie is mogelijk
• 5 maanden : kan goed één bewegend speelgoedje volgen, ook al zijn er andere in het gezichtsveld aanwezig
• 6 maanden : de binoculaire fixatie is stabiel en scheelzien mag zich niet meer voordoen, de oog-handcoördinatie verbetert zienderogen
• tussen 7 en 12 maanden begint het kind beter scherp te stellen op verschillende afstanden waardoor grijpen nauwkeuriger verloopt. De ontwikkeling van de gezichtsscherpte gaat dan heel snel vooruit
• tegen de leeftijd van 6 jaar behalen de meeste kinderen een gezichtsscherpte van 10/10. Soms vraagt de ontwikkeling van het zicht meer tijd. Rond de leeftijd van 8 à 10 is doorgaans de best mogelijke gezichtsscherpte bereikt.

Gezichtsscherpte (visus)

De mate waarin wij details kunnen onderscheiden – het vermogen om twee dicht bijeen liggende punten van elkaar te onderscheiden.

Ontwikkeling normale visus

Het onderscheidingsvermogen is het grootst ter hoogte van de fovea (macula). Ontvangst van een zuiver beeld in deze zone van het netvlies is onontbeerlijk voor een goede visus. Wanneer bij een gezond oog de gezichtsscherpte onvolledig tot ontwikkeling komt op jonge leeftijd, spreken we van een lui oog of amblyopie.

Definitie gezichtsscherpte

De gezichtsscherpte wordt uitgedrukt in de formule     V = d/D

V = visus.

d = afstand van de persoon tot de visustest in meter.

D = afstand waarop een normaalziend oog (emmetroop of gecorrigeerd) het symbool nog juist kan herkennen.

Dit betekent dus dat iemand met een visus van 8/10 op een afstand van 8 meter een symbool kan herkennen, daar waar een persoon met 10/10 zicht dit symbool op 10 meter kan herkennen.

Testen van de gezichtsscherpte   

De gezichtsscherpte wordt bepaald met gestandaardiseerde tests, aangepast aan de leeftijd en het intellectuele vermogen van de patiënt.

Het meten van de gezichtsscherpte is vaak al mogelijk vanaf de leeftijd van 2 à 2½  jaar

Sommige visustesten meten de angulaire visus waarbij telkens één symbool/letter/cijfer apart getoond wordt.  illusstratie   

Andere testen meten de lineaire visus waarbij verschillende symbolen/letters/cijfers op een lijn staan. De lineaire visustest is bij voorkeur ook een crowded test waarbij een rechthoekige kader rondom de symbolen staat. Bij een goede crowded test is de ruimte tussen elk symbool maximum even groot is als het symbool zelf; dit geldt ook voor de ruimte tussen omkaderende rechthoek en symbolen. illustratie

Een crowded visustest is complexer aangezien er verschillende objecten tegelijkertijd worden gepresenteerd die door de korte tussenafstand moeilijker van elkaar te onderscheiden zijn (crowding fenomeen). Vooral een amblyoop oog heeft hinder van dit crowding-fenomeen en zal daardoor vaak lager scoren op een crowded test dan op een niet-crowded test.

De visus bij kinderen mag pas als normaal beschouwd worden als met een gestandaardiseerde crowdingtest, dus symbolen op horizontale lijn met omkadering, een normale waarde bereikt wordt met elk oog afzonderlijk.

Vanaf de leeftijd van 3 à 3½ jaar wordt vaak de logMAR crowded-test gebruikt, zo ook bij de screening door het CLB (Centrum voor Leerlingenbegeleiding).

Ook bij kleinere kinderen kan de gezichtsscherpte gemeten worden, doch met minder precieze en dus minder gevoelige methoden. De oogarts en de orthoptist beschikken over een scala aan mogelijkheden om de visuele ontwikkeling in te schatten en om na te gaan of er zogenaamde ‘amblyogene factoren’ aanwezig zijn: dit zijn tekenen die erop wijzen dat het kindje een verhoogd risico loopt op het ontwikkelen van een lui oog.

Oorzaken lui oog

• scheelzien : de visus van het niet-fixerende (schele) oog ontwikkelt zich onvolledig
• refractie-afwijkingen : de visus van het oog met de meest afwijkende refractie ontwikkelt zich vaak minder goed
• anatomische problemen die een normale ontwikkeling van de visus verhinderen zoals bijvoorbeeld :
  • aangeboren cataract
  • netvliesafwijkingen
  • …

Het spreekt vanzelf dat een vroege opsporing van een lui oog de kans op verbetering of herstel van de gezichtsscherpte zal verhogen. Kind en Gezin hanteert een screeningsprogramma om bij kinderen tussen 12 en 24 maanden deze ‘amblyogene factoren’ op te sporen.

Door het waarnemen van contrasten kan men voorwerpen onderscheiden van hun achtergrond of kan men voorwerpen met een verschillend niveau van lichtintensiteit toch nog van elkaar onderscheiden.

Door contrastgevoeligheid merkt men ook het verschil op tussen de kleur waarin een tekst is afgedrukt en de achtergrond waarop het is gedrukt.

Het goed kunnen zien van details vereist dus een goede contrastgevoeligheid.

Twee voorwerpen die slechts minimale contrastverschillen vertonen, zijn vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden. Wanneer de omgeving daarenboven ook nog eens onvoldoende verlicht is, zal deze lagere lichtintensiteit de contrastperceptie nog doen afnemen.

Dagelijks worden we tientallen keren geconfronteerd met contrastgevoeligheid:

een slecht verlichte trap waarbij we de verschillende treden van elkaar moeten onderscheiden, een bril die op tafel ligt, een wit kopje op een witte keukentafel,…

Bij een verminderde contrastgevoeligheid wordt het bijvoorbeeld moeilijker om de krant te lezen, terwijl het lezen van een zwarte vetgedrukte tekst op een helder wit papier wel nog lukt. Voor iemand met een verminderde contrastgevoeligheid is het moeilijk om een voorwerp terug te vinden op een felbedrukt tafellaken, of om te zien hoeveel melk er nu nog in het witte melkkannetje zit.

Bij een slecht contrastzicht kunnen speciale filterglazen vaak zorgen voor een verbeterde contrastwaarneming. Ook een goede verlichting verbetert de contrastperceptie. Daarnaast kan het aanpassen van de omgeving helpen om het verlies aan contrastzicht te compenseren. Dagelijkse handelingen kunnen hierdoor comfortabeler en veiliger uitgevoerd worden (het waarnemen van een wit bord lukt veel beter op een rood placematje dan op een wit tafellaken, een glas met een gekleurd randje of met bedrukking valt beter op dan een doorzichtig glas zonder enig contrastverschil).

Het gezichtsveld van een oog is de verzameling van alle punten in de ruimte die bij fixatie op 1 punt, gelijktijdig door dat oog wordt waargenomen (zonder ogen of hoofd te bewegen).

Gezichtsveld bij de mens

Het gezichtsveld bij de mens is het meest uitgebreid in horizontale richting.

• +/- 90° naar buiten (naar de de slaap) ; dus horizontaal in totaal 180°
• +/- 60° naar binnen (naar de neus)
• +/- 60° naar boven
• +/- 70° naar onder ; dus verticaal in totaal 130°

bron : horizontaal en verticaal gezischtsveld

Monoculair of binoculair gezichtsveld

• Een monoculair gezichtsveld, datgene wat gezien wordt door één oog. Linker- en rechteroog hebben een verschillend gezichtsveld.
• Een binoculair gezichtsveld, alle punten die gezamenlijk door beide ogen gezien worden.

Centraal of perifeer gezichtsveld

• Het centraal gezichtsveld omvat het beeld waarnaar we kijken. Bij het gebruik van het centrale gezichtsveld fixeren we met het centrale netvlies dat voornamelijk bestaat uit kegeltjes, minder uit staafjes. In het centrale gezichtsveld worden de beelden het scherpst gezien.
• Het perifeer gezichtsveld is het deel van het gezichtsveld rondom het gefixeerde object. Het perifere netvlies bestaat voornamelijk uit staafjes die zeer goed werken in duisternis of bij minder lichtinval maar eerder een onscherp beeld geven. Het perifeer gezichtsveld is zeer belangrijk om ons te waarschuwen wanneer er zich iets in onze nabijheid bevindt of tot ons nadert. We gebruiken dit gezichtsveld bijvoorbeeld in het verkeer. We merken op dat er een wagen of een fietser op ons afkomt en kunnen reageren door naar het naderende voorwerp te kijken. Dit kan ons aanzetten om van onze route af te wijken.

Par Rheto — Travail personnel, CC BY-SA 3.0,

Bij een gezichtsveldonderzoek wordt met een speciaal toestel (automatisch of manueel) de gevoeligheid van een aantal punten in het netvlies gemeten. Op die manier kan worden nagegaan of de grenzen van het gezichtsveld normaal of vernauwd zijn en of er scotomen (delen van het gezichtsveld die niet of verminderd worden waargenomen) aanwezig zijn. Het gezichtsveld zegt niets over de gezichtsscherpte.

Men kan een goede gezichtsscherpte hebben, maar door een ernstig vernauwd gezichtsveld toch moeite hebben om zich voort te bewegen, om dingen terug te vinden,..(tunnelzicht). Men kan ook een algemeen verminderd detailzicht hebben, zonder aantasting van het gezichtsveld. Verschillende oogaandoeningen kunnen een gezichtsvelduitval tot gevolg hebben. Voorbeelden zijn glaucoom, maculadegeneratie, diabetische retinopathie, retinitis pigmentosa,.. .(zie schlechtziendheid)